MODELO DE HISTORIA CLINICA

HISTORICA CLINICA

N°:

N° paciente:

Fecha:

Hora:

1.DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:                         Ricardo Miguel Coteja Morales
Fecha de nacimiento:  24 de Junio de 1992
Procedencia:                Tarija
Edad:                             20 años
Sexo:                              masculino
Estado civil:                   soltero
Ocupación:                    Estudiante de medicina
Grado de instrucción:   Bachiller
Residencia actual:
Residencia anterior:
Teléfono:                        75465677
Religión:                        Agnóstico

2.FUENTE DE LA HISTORIA:
Informante:
Grado de confiabilidad:
3.MOTIVO DE CONSULTA
4.ENFERMEDAD ACTUAL (ANAMNESIS PRÓXIMA)
5.ANTECEDENTES PERSONALES (ANAMNESIS REMOTA)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Quirúrgicos:
Traumático:
Internación:
Hematológico:
Inmunológico:
Alérgico:
Génico obstétricos: 
Menarca:                                                                                           
        Telarca:                                                       
       Axilarca:                                                
Pubarca:                                                                             
IVSA:                                                        
N°PS:                                  
GPAC                                                              
FUM:
Papanicolau:
ETS:
MAC:                  
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
HÁBITOS Y COSTUMBRES
Dieta:
Actividad física:
    Diuresis:
Sueño:
Catarsis:
Vivienda:  
ADICCIONES                                                                                                                                     
         Alcohol:
        Tabaco:
        Drogas:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

7. REVISIÓN POR SISTEMA
Sistema nervioso central:
Sistema cardio respiratorio:
Sistema gastrointestinal:
Sistema ginetourinario:
Sistema musculo esquelético:

8. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Posición:
Marcha:
Facies:
Nivel de consciencia:
Constitución y estado nutritivo:
Piel y fanereos:
Ganglios:
Signos vitales: PA:   FC: 
                          Pulso FR: Temperatura: 
9. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza:
Ojos:

Oídos:
Nariz:
Boca:
Tórax:
Cardiovascular:
Abdomen:
Genitales:
Neurológico:
10. CONDUCTA
11. DIAGNÓSTICO